RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente varón de 82 años con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Fracción de Eyección de 20%) y Edema Agudo de Pulmón secundarios a Infarto Agudo de Miocardio extenso que requería cirugía de Bypass Coronario. Además, presentaba Enfermedad Oclusiva Aortoiliaca crónica con oclusión total de la Arteria Iliaca Izquierda dependiente de circulación colateral a través de la Arteria Mamaria Interna Izquierda. Se decidió realizar la cirugía de bypass coronario sin utilizar dicha arteria mamaria como injerto, dado que suponía una alta probabilidad de isquemia del miembro inferior y realizar el procedimiento de revascularización del miembro inferior previo a la cirugía cardiaca para poder utilizar la mamaria, acarrearía en este caso un alto riesgo de complicaciones. En el seguimiento postoperatorio a 2 meses, el paciente cursó con evolución favorable. (Horiz Med 2015; 15(3): 64-67).
Publicación: CABG surgery in a patient with left iliac artery occlusion: Precautions to consider. Revista Horizonte Médico 2015; 15 (3): 64-67
Autores: De la Peña Oscar, Talledo Oscar
Palabras clave: Bypass Coronario, Enfermedad Oclusiva Aorto Iliaca, Oclusión de la Arteria Iliaca Izquierda, Arteria Mamaria Interna. (Fuente: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
La enfermedad arterial ateroesclerótica debe ser entendida como una patología sistémica que podría estar presente en diferentes regiones al mismo tiempo. Por ejemplo, la Enfermedad Coronaria se puede asociar a Enfermedad Oclusiva Aortoiliaca (EOAI) (1).
En esos casos el uso de la Arteria Mamaria Interna como conducto para un bypass coronario puede representar un riesgo de isquemia del miembro inferior (2) que puede llevar a amputación del miembro incluso a la muerte (3,4,5).
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 82 años, que ingresa por el Servicio de Urgencias de nuestra institución con Edema Agudo de Pulmón e Insuficiencia Cardiaca aguda secundarios a Infarto agudo de Miocardio (IMA).
Antecedentes: Fumador, Hipertensión Arterial. Insuficiencia Renal Crónica (CrCl 25mL/min), Marcapasos Bicameral Permanente por Bloqueo Aurículo Ventricular completo colocado 3 semanas antes y EOAI (Índice Tobillo Brazo derecho de 0,85 e izquierdo de 0,62) con Angio TEM tomada hace 6 años (Fig. 1) que mostraba oclusión total de la arteria Iliaca Común Izquierda y Stent patente en la Iliaca Derecha así como reconstitución del flujo arterial en el miembro inferior izquierdo por la Arteria Epigástrica Izquierda que presentaba un diámetro mayor a 3 mm y era tortuosa, continuando el flujo de la Arteria Mamaria Interna Izquierda.
El ecocardiograma de reposo mostró una Fracción de Eyección (FE) de 20% con aquinesia de la pared anterior y lateral e hipoquinesia de la pared septal. El Eco de Stress con Dobutamina evidenció una mejora en la FE de 20 a 36% y en la motilidad de las paredes ventriculares.
La cinecoronariografía mostró Enfermedad Coronaria Multivaso Severa: Coronaria Derecha 100%, Tronco Izquierdo 60%, Arteria Descendente Anterior 100%, Segunda Diagonal 100%, Circunfleja 50%, Segunda Oblicua Marginal 80% (ostial) y Tercera Oblicua Marginal 100%. No se realizó Ventriculografía ni Arteriografía Selectiva de la Arteria Mamaria Interna. El equipo de Cirugía Cardiovascular fue consultado después de realizar este procedimiento. Se decidió no corregir EOAI previo al bypass coronario por el alto riesgo preoperatorio.
Se realizó la Cirugía de Bypass Coronario utilizando sólo puentes de vena safena evitando el uso de la arteria mamaria interna ya que era la fuente principal de irrigación del miembro inferior izquierdo, con el propósito de evitar riesgo de isquemia severa de dicha extremidad. Se realizó además: Reparo quirúrgico de un aneurisma del ventrículo izquierdo encontrado en el intraoperatorio. (Fig. 2).
El paciente fue retirado de la Circulación Extra Corpórea sin problemas. Cursó con evolución postoperatoria favorable y fue dado de alta 8 días después. Se requirió toracocentésis bilateral por derrame pleural a los 18 días después de la cirugía. El seguimiento a 2 meses, no mostró mayores complicaciones.
DISCUSIÓN
El uso de la arteria mamaria interna izquierda en la Cirugía de Bypass Coronario como injerto vascular hacia la arteria descendente anterior ha demostrado su superioridad debido a la patencia primaria y buenos resultados a largo plazo en comparación a los injertos venosos (6,7). Sin embargo, cuando un paciente presenta EOAI, la circulación colateral que permite mantener un flujo aceptable en el miembro inferior afectado es a través de los vasos epigástricos y la mamaria interna, la arteria mesentérica y las lumbares (8,9).
Es así, que en casos con Enfermedad Coronaria y EOAI concomitantes, el uso de Arteria Mamaria Interna para bypass coronario se ha relacionado con un aumento en el riesgo de isquemia del miembro inferior, que puede llevar a amputación y muerte en el postoperatorio inmediato (3-5).
En estos casos se ha propuesto realizar preoperatoriamente Angiografía Selectiva de la ARteria Mamaria Interna para determinar su aporte en la circulación colateral del miembro inferior. Los signos radiológicos que se buscan son: una arteria de más de 3 mm de diámetro, tortuosa y con flujo continuo hacia la Arteria Epigástrica (10,11).
Estos conceptos, a nuestro criterio, pueden ser utilizados también con el uso de Angio-Tomografía y Resonancia para establecer dicha condición como en el caso antes descrito. Con el diagnóstico establecido, se planea la estrategia de tratamiento quirúrgico.
La primera decisión que debe tomarse es si se revasculizará la EOAI. De no hacerlo, la preservación de la Arteria Mamaria Interna es crucial y deben usarse otros injertos para el bypass (12). En cambio, si se va a dar tratamiento de la EOAI éste puede ser simultáneo (y previo a la Cirugía de Bypass Coronario (1,13) o en 2 etapas (14). De hacerse en 2 etapas el procedimiento Aortoiliaco (quirúrgico o endovascular) debería ser realizado primero.
Para nosotros, relaizar primero la Cirugía de Bypass Coronario no es aconsejable ya que acarrea un riesgo inaceptable de muerte o amputación por isquemia del miembro inferior (13). La decisión de usar injertos venosos fue debido a las múltiples comorbilidades del paciente. Éstas incrementaban el riesgo de complicaciones perioperatorias si se realizaban ambos procedimientos en simultáneo.
En conclusión, en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico de bypass coronario y uso de arteria mamaria interna, debe descartarse siempre la presencia de EOAI, ya que la interrupción del flujo colateral a los miembros inferiores puede ocasionar isquemia que conlleve a amputación o muerte en el postoperatorio inmediato. Es preferible corregir la EOAI previo al bypass coronario y en caso de no poder hacerlo, se debe omitir el uso de la arteria mamaria interna.
