Oscar Talledo Q., James Castle, Oscar Talledo Z.
Resumen
Objetivo: Informar la posibilidad de restituir la función renal por medio de bypass aorto-renal luego de la oclusión de ambas arterias renales y sin evidencia de flujo de tributarias tras un período de un mes de anuria y hemodiálisis. Métodos: Presentamos un caso de rescate de función renal por medio de cirugía de bypass aorto renal derecho con vena safena mayor luego de 30 días de anuria y dependencia de hemodiálisis en un paciente de 72 años a causa de oclusión bilateral de arterias renales. Resultados: Inmediatamente después del bypass aorto-renal se evidenció una diuresis de 1000cc/24hr; suspendiéndose la hemodiálisis luego de 06 sesiones después de la cirugía. Conclusión: La función renal puede rescatarse con revascularización subaguda luego de oclusión arterial renal sin evidencia hagiográfica de circulación colateral incluso un mes después de presentada la insuficiencia renal dependiente de hemodiálisis.
Palabras clave: Bypass aorto renal, oclusión renal bilateral, anuria, hemodiálisis.
Abstract
Objective: To communicate the possibility to restore renal function by means of aorto-renal bypass after bilateral occlusion of renal arteries and without proof of any tributary flow one month after onset of anuria and hemodialysis. Methods: We present a case of renal function rescue by means of great saphenous vein aorto-renal bypass after 30 days of anuria and hemodialysis in a 72 year-old man with bilateral occlusion of renal arteries. Results: 1000cc/24hr of urine was accounted for immediately after surgery, and hemodialysis was no longer necessary after 06 sessions post-surgery. Conclusion: Renal function can be restored with sub-acute revascularization after bilateral occlusion of renal arteries even one month after onset of anuria and hemodialysis.
Key words: Aorto-renal bypass, bilateral renal occlusion, anuria, hemodialysis.
Presentación del caso
Paciente varón de 72 años ingresa a la clínica programado para una cirugía de Resección Transuretral (RTU) de próstata + Orquiectomia bilateral por un diagnóstico de adenocarcinoma de próstata.s
Como antecedentes de importancia el paciente presentó HTA reno vascular debida a una oclusión no reciente de la arteria renal izquierda y una estenosis severa de la arteria renal derecha diagnosticada por TEM (Foto 1) el 18/1/10, IRC, hiperuricemia (Creatinina: 2.32 mg/dl; Urea: 68 mg/dl), anemia, dislipidemia, gastritis y hernia hiatal.
Al décimo día de la RTU de próstata + orquiectomía bilateral estando recibiendo los siguientes fármacos: cefuroxima, pantoprazol, furosemida, nifedipino, amiodarona, carvedilol, clobazam, ácido ascórbico, citrobioflavonoides, metamizol sódico + N-butil bromuro de hioscina presentó oliguria y a los 2 días anuria con elevación significativa de la urea (142 mg/ml) y creatinina (7.98 mg/ml) por lo que se inició Hemodiálisis (HD).
Se realizó una ecografía de vías urinarias en la que se evidenció la sonda vesical bien colocada y ausencia de coágulos.
En una ecografía renal, previa a la anuria, se observó un riñón derecho de aspecto y dimensiones normales (95 x 47 mm en su eje vertical y horizontal respectivamente; y 16,3 mm de parénquima) y un riñón izquierdo hipotrofico sin buena diferenciación córtico-medular (89 x 32 mm en su eje vertical y horizontal respectivamente; y 8,5 mm de parénquima).
Se realizó una arteriografía renal 26 días luego de anuria en la que se observó oclusión bilateral de arterias renales y ausencia de circulación colateral que reconstituya la arteria renal derecha distal (Foto 2). El intento de revascularización por cateterismo fue infructuoso.
Luego de 31 días de instaurada la anuria y tratamiento con HD el paciente fue sometido a un bypass aorto renal derecho por laparotomía media con vena safena mayor autóloga reversa y anastomosis renal termino terminal (Foto 3 y 4). En el post operatorio inmediato presentó un flujo urinario de más de 1000cc/24h. El flujo urinario permaneció estable por lo que se descontinuó la HD en el PO13; recibiendo un total de 20 sesiones, 14 sesiones previas a la cirugía y 06 sesiones posteriores. Fue dado de alta en el PO26 con un flujo urinario de más de 1500cc/24h, un valor de creatinina sérica en 2.5 mg/ml y urea sérica en 83 mg/dl. En la actualidad (15 meses después) los valores de urea y creatinina permanecen estables (57 y 1.4 mg/dl respectivamente).
Discusión
La anuria, definida como un volumen urinario menor de 100cc en 24 horas, tiene múltiples diagnósticos diferenciales (Tabla 1). La obstrucción de vías urinarias es una de las etiologías más comunes de anuria, por lo que fue rápidamente descartada con una ecografía de vías urinarias (no coágulos intra vesicales, sonda vesical en buena posición).
El cuadro clínico del paciente y el hallazgo de la estenosis de la arteria renal derecha y oclusión total de la arteria renal izquierda por angiotomografía pre operatoria, sugirieron el diagnóstico de nefropatía isquémica como causa de la insuficiencia renal progresiva. Las otras causas de insuficiencia renal como glomerulonefritis, shock, vasculitis, son descartados con los exámenes auxiliares pertinentes.
Con estos resultados, se procedió a una arteriografía que confirmó el diagnóstico de oclusión renal arterial bilateral (siendo la oclusión derecha reciente). Se intentó revascularización del flujo arterial renal por método endovascular.
El paciente continúo en HD y se planteó el posible beneficio de una cirugía de bypass aorto renal derecho, con los consecuentes riesgos quirúrgicos (paciente que tiene 1 mes de oclusión arterial renal derecha con riñón izquierdo previamente excluido).
Se reúne bibliografía y se discute riesgo-beneficio con el paciente y su familia quienes acceden al procedimiento quirúrgico, el cual resultó exitoso.
Conclusión
Este caso documenta que la función renal puede rescatarse con revascularización subaguda luego de oclusión arterial renal sin evidencia angiográfica de circulación colateral incluso un mes después de presentada la insuficiencia renal dependiente de hemodiálisis.
Referencias Bibliográficas
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1 Cirujano Cardiovascular, Tórax y Endovascular. Jefe del Departamento de Cirugía. Clínica Anglo Americana. Lima, Perú. 2 Nefrólogo y Médico Internista. Clínica Anglo Americana. Lima, Perú. 3 Médico Asistente de Cirugía. Clínica Anglo Americana. Lima, Perú.