Reemplazo valvular aórtico: Resultados, opciones y expectativas en 75 casos consecutivos

Dr. Luis Bracamonte Ortíz, Dr. Hernán Aste Salazar, Dr. Oscar Talledo Quaglino, Dr. Alfredo Rodríguez

 

Resumen

Las enfermedades cardíacas son la primera causa de muerte en el mundo y dichas patologías se incrementan conforme aumenta la edad de los individuos. La válvula cardíaca que con más frecuencia se compromete es la aórtica y en avanzado estado de deterioro debe cambiarse si se desea evitar una penosa enfermedad y/o una muerte precoz. Presentamos la experiencia de nuestro grupo con 75 pacientes, operados en forma consecutiva entre 1991 y 2004, a quienes se les reemplazó la válvula; a 40 de ellos (53%) se les hizo simultáneamente algún otro procedimiento quirúrgico en el corazón. La mortalidad operatoria fue de 5.33% y el seguimiento a ocho años de todos los pacientes dados de alta permitió constatar 13 fallecimientos tardíos con una sobrevida total de 80%; estos resultados son comparados con importantes series internacionales para facilitar una apreciación objetiva e integral. La baja mortalidad operatoria y la excelente sobrevida a largo plazo indica que el reemplazo valvular es la conducta correcta y que la intervención se realiza en nuestro país con muy buenos resultados. Teniendo en consideración que las poblaciones actualmente viven más y que las enfermedades valvulares, en consecuencia, aumentarán, el reemplazo oportuno de la válvula aórtica permitirá prolongar la vida y mejorar la calidad de la misma.

Palabras clave: Reemplazo valvular aórtico, cirugía, resultados, seguimiento, sobrevida.

Summary

Heart diseases remains as the leading cause of death in the world and has strong correlation with the population aging process. Aortic stenosis is the most common valve related cardiac lesion and has a direct impact dramatically reducing the life expectancy of patients in cases where the valve is severely damaged and not replaced. In the period 1991 and 2004 the authors report 75 consecutive aortic replacement procedures, out of which 40 (53%) required an additional cardiac procedure at the same time. The early mortality (MO) was 5.33% and the follow-up was available for all patients, with an additional 13 late deaths. Overall the survival rate over 8 years is 80%. These results are shown in comparison with other international statistics and show the feasibility and excellent outcome of the procedure in Peru. Considering the increase of elderly cohorts, it is safe to expect an increase of the number of cases that will have valve related disease in our country. Early and timely aortic valve replacement allows functional recovery and expands life expectancy.

Key words: Aortic valve replacement, surgery, results, follow-up, survival.

Introducción

La enfermedad de la válvula aórtica se manifiesta por una estrechez de la luz que obstruye el flujo de sangre a consecuencia de la fusión y rigidez de sus valvas (estenosis) o por una deficiente coaptación de las mismas (insuficiencia). Actualmente se reconocen dos grandes grupos etiológicos: las adquiridas (fiebre reumática, endocarditis) y las genéticamente determinadas (bicúspide, degenerativa) (1). La fiebre reumática ha desaparecido casi por completo en los países del primer mundo, pero aun en los nuestros es causa importante de deterioro de la válvula. También se sabe que 1% a 2% de la población nace con una válvula bicúspide la cual tiene una gran tendencia a la estenosis, de otra parte la estenosis aórtica (EA) se desarrolla con la edad, y la población cada vez envejece más o vive más (2).

Cuando la enfermedad valvular progresa se manifiesta por cambios en el volumen y en la capacidad de contracción del corazón, por cambios hemodinámicos y la aparición de sintomatología. Llegado un momento determinado se tendrá que reemplazar la válvula para evitar daños irreversibles en el corazón y mejorar la sintomatología buscando prolongar y mejorar la calidad de vida.

Este trabajo presenta los resultados del reemplazo valvular aórtico (RVA) en un grupo de pacientes con etiología diversa en quienes se ha efectuado RVA aislado o asociado a cirugía de coronarias, otras válvulas o reemplazo de aorta ascendente; con el fin de evaluar el riego de este tipo de intervención en nuestro medio, la sobrevida a largo plazo y compararlo, a través de una revisión de la literatura, con resultados en los países del primer mundo.

Material y métodos

Población

El grupo estudiado consiste de 75 pacientes (p) consecutivos operados entre 1991 y 2004 por nuestro grupo quirúrgico e intervenidos por primera vez (1ª cirugía); las reoperaciones y las cirugías de rescate no fueron consideradas ya que representan un grupo con otros riesgos y otros problemas. A 35p (47%) se les cambio únicamente la válvula aórtica, 28p (37%) tuvieron bypass coronarios además de la válvula, 11p (15%) cirugía en otra(s) válvula(s), y en un caso (1%) se cambió también la aorta ascendente. Las edades de los pacientes fluctuaron entre 15 y 86 años, con un promedio de 56ª. La mayoría eran de sexo masculino (63%) y 26% tenían más de 70ª. El 62% estaba en clase funcional III o IV de la NYHA (New York Heart Association). Estos datos y el resto de las características clínicas pre-operatorias se encuentran en la tabla 1. Se operaron electivamente 69p (92%) y 6p (8%) de urgencia. Los síntomas predominantes fueron disnea de esfuerzo (61%), arritmias cardíacas (30%) y epoc (23%). Veinte pacientes (26%) tenían diagnóstico de fiebre reumática; 32p (43%) tenían estenosis aórtica pura, 18 (24%) insuficiencia aórtica, 21 (28%) doble lesión y 4 (5%) endocarditis bacteriana.

 

 

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron intervenidos por esternotomía media con circulación extracorpórea (CEC) usando oxigenador de membrana y en muchos casos con bomba centrifuga y autotransfusión (cellsaver). En todos los casos se bajó la temperatura corporal a hipotermia leve (30-32ª), la protección del corazón se hizo con cardioplegia sanguínea anterógrada / retrograda fría y reperfusión caliente. Cuando hubo necesidad de hacer puentes coronarios, estos se hicieron primero distalmente en las coronarias luego se cambió la válvula se cerró la aorta y finalmente se implantaron los bypass proximalmente en la aorta. En 13 de los 28p (46%) coronarios se uso arteria mamaria interna (AMI) para revascularizar la arteria descendente anterior. Cuando se trató de enfermedad valvular múltiple, se abrió primero la aorta se retiró la válvula enferma y se evaluó el tipo y número de prótesis a utilizar, seguidamente se abrió la aurícula izquierda a través de un abordaje por la aurícula derecha – llamado transeptaltécnica de Guiraudon -, y se reparó o se cambió la válvula mitral; se cerró la incisión transeptal y se terminó de cambiar la válvula aórtica dejando para el final, si era necesario, la reparación o cambio de la válvula tricúspide.

Las prótesis valvulares cardiacas fueron seleccionadas de acuerdo a las preferencias de los cirujanos y en función a la disponibilidad de marcas y modelos. En la mayoría de casos se uso prótesis mecánicas (91%), en 8 casos (6%) biológicas y en un 3% no se pudo precisar el tipo de válvula utilizado.

Metodología

Se evaluaron los datos operatorios más significativos como el tiempo de CEC, de isquemia (clampaje aórtico), el número de válvula utilizado, la fracción de eyección pre-operatoria, el gradiente sistólico máximo. Se analizaron las complicaciones post-operatorias siguientes: reoperaciones por sangrado, arritmias, infarto agudo de miocardio, infección esternal severa, accidente cerebrovascular, sepsis, síndrome de bajo débito, insuficiencia renal aguda. En arritmias se consideraron todas las posibilidades desde bradicardia sinusal hasta la taquicardia ventricular; infarto de miocardio Q ó no Q y/o presencia de elevación de enzimas; infección severa con compromiso de esternón que obliga a la reintervención (mediastinitis); accidente cerebrovascular con déficit motor evidente o síndrome confusional, estupor o coma.

Se evaluó la mortalidad operatoria (MO) -definida como mortalidad durante la hospitalización en la que se efectuó el acto operatorio o las muertes luego del alta pero dentro de los 30 días del proceso a menos que la causa de muerte, comprobada, no tenga ninguna relación con la operación (3). Se hizo el seguimiento de los pacientes en el tiempo durante un período de ocho años analizando la sobrevida absoluta y la sobrevida libre de eventos cardíacos. Se identificó a los pacientes por su número de DNI (aquellos que no pudieron ser localizados a través de su médico tratante) y se identificó la fecha y año de fallecimiento de los pacientes. Los datos fueron almacenados en Excel y fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS 11.0. Las tablas de sobrevida fueron calculadas mediante el método de Kaplan-Meier.

Resultados

Fueron operados en forma consecutiva 75p que requirieron reemplazo de la válvula aórtica aislada o asociado a otros procedimientos como se ha mencionado en materiales y métodos (población). La mayoría de los casos fueron electivos (92%), y un 26% eran pacientes de más de 70ª. La FE pre-operatoria fluctuó entre 30-75 % con un promedio de 53%; en 14p (18.6%) la FE fue <de 40%. El gradiente sistólico máximo encontrado fue de 80 mm Hg. El tiempo de CEC y el de isquemia fue de 133’ y 120’ como promedio. Se utilizaron diferentes tallas de válvulas entre la Nº 17 y la Nº25 siendo la mayoría entre los números 19 y 21; el 70% de pacientes (52p) recibió una válvula Nº21 o menor.

 

 

La mortalidad operatoria total fue de 5.33% (4p), no hubo ningún caso de muerte intra-operatoria (0%). En el grupo de cambio válvular aislado (35p) hubo un sólo deceso (MO 2.85%), tres pacientes fallecieron (MO 7.5%) en el grupo de procedimientos asociados (40p). Las causas de muerte fueron: síndrome de bajo débito 1 caso, muerte súbita 1 caso y sépsis 2 casos. La MO y las complicaciones hospitalarias que se observaron se encuentran descritas en la tabla 2, siendo las más frecuentes las arritmias cardiacas 16p (21%), luego la reoperación por sangrado 9p (12%), ACV en 3 (4%); el resto de complicaciones se presentaron con una frecuencia inferior al 3% (sepsis, IMA, infección esternal etc).

El seguimiento a ocho años nos permitió constatar el fallecimiento tardío de 13p lo que da una sobrevida global de 80% para toda la serie y una sobrevida libre de eventos cardíacos de 84% (Fig 1A y 1B).

 

 

 

Discusión

La enfermedad valvular que predomina en los jóvenes sigue siendo, en nuestro medio, de etiología adquirida, con la enfermedad reumática en primera línea. También se ve de etiología genéticamente determinada como la válvula bicúspide pero su traducción en clínica es un poco más tardía que la primera, y como ya se señaló al inicio de este artículo, es importante recordar que 1% – 2% de individuos nacen con válvula bicúspide y es conocida su alta tendencia a la estenosis (1). En las personas de más de 65ª la etiología más frecuente está en el grupo de las llamadas genéticamente determinadas, y este tipo de patología aumenta con la edad. Recientes evaluaciones ecográficas por el estudio de Framingham en grupos no seleccionados muestran, por ejemplo, que la insuficiencia aórtica aumenta 2.3 veces con cada década de la vida (4). Se considera que actualmente en los Estados Unidos más de 5 millones de individuos tienen insuficiencia aórtica moderada o severa (1), y que la estenosis aórtica es la lesión valvular cardíaca más frecuente (2). El segmento de población mayor de 70 años se está expandiendo rápidamente y como es un grupo en el cual las enfermedades cardíacas predominan, la necesidad de cirugía cardíaca en este grupo también está aumentando (5). En nuestra serie 26% de los pacientes son mayores de 70 años,.y se observa un predominio de hombres sobre mujeres (63% vs 37%).

El tratamiento para la enfermedad valvular aórtica es el reemplazo de la misma por una prótesis y los conceptos actuales recomiendan que este cambio debe realizarse antes que se deteriore el músculo cardíaco del ventrículo izquierdo que es el que sufre directamente por la enfermedad valvular. La presencia o ausencia de síntomas no es necesariamente una pauta segura de lo que el médico debe hacer con el paciente. La evaluación ecográfica es el mejor examen auxiliar para confirmar el diagnóstico, precisar la severidad de la lesión valvular y su repercusión en el músculo cardíaco; el doppler color nos permite medir el gradiente transvalvular o la severidad de la regurgitación, permite medir el área valvular (cm/m2), y la velocidad de flujo sanguíneo; una velocidad de flujo transvalvular de 4m/seg es indicación de severidad en la EA.

Se considera que en la EA un gradiente medio > 50mmHg o un gradiente pico > 60mmHg indican enfermedad severa, sin embargo, el área indexada (cm/m2) es mas exacto para evaluar la severidad. La IA se tolera mejor que la estenosis y es a veces mas difícil precisar el momento de la indicación quirúrgica; la ACC/AHA “Guidelines for the management of patients with valvular disease” (6) proporciona pautas claras para decidir el momento de la cirugía, pero es importante señalar que aún el grupo con IA severa que preserva su función sistólica a pesar de la dilatación del VI – lo que es raro – deben operarse pues hay evidencias de que tienen alto riesgo de muerte súbita (7, 8).

Hay dos grupos que podrían crear polémica en cuanto a la decisión de operar. El primero es el grupo de pacientes con enfermedad coronaria de necesidad quirúrgica y en quienes se descubre además una lesión valvular aórtica que no es ni leve ni severa. Estamos hablando de “las lesiones moderadas”; en dicha situación se plantea el problema si se debe aprovechar el momento de la intervención para de una vez cambiar una válvula que puede dar molestias en el futuro y que podría requerir una segunda intervención.

En la decisión se debe considerar que cambiar la válvula mas la cirugía de coronarias tiene una MO 2 a 3 veces superior a la MO de coronarias aislada, y que la mortalidad tardía a 10 años es dos veces superior en el grupo de coronarias más válvula (9). Pero de otra parte la enfermedad valvular puede progresar en los años siguientes, si no la cambiamos, y obligar a una segunda intervención con los riesgos y molestias que dicha decisión implicaría.

La tabla 3 nos muestra cual sería en forma sucinta la forma de enfocar el problema en la actualidad. El segundo grupo sería aquel donde la enfermedad valvular es severa y al mismo tiempo hay un gran deterioro de la función ventricular izquierda. La MO sube a 10-20% pero los que pasan la prueba tienen una sobrevida a cuatro años de 70% (Fig. 2) (10 -12). Por otro lado se sabe que aquellos pacientes con enfermedad valvular severa que presentan angina de pecho, síncope, disnea u otra manifestación de disfunción cardíaca tienen una expectativa de vida sumamente reducida si no se reemplaza la válvula (Fig.3) (2). De aquellos que presentan disnea el 50% fallece en los siguientes dos años.

 

 

Una vez que la decisión de reemplazar la válvula está tomada se debe escoger la prótesis valvular. Existen dos tipos de válvulas en el mercado: las prótesis mecánicas y las biológicas (Fig 4 y 5). En la elección de una de ellas se utilizan varios argumentos como son la necesidad de anticoagulación, y la durabilidad de la prótesis; las válvulas mecánicas tienen una reconocida ventaja en lo referente a duración – promedio entre 15 a 20 años – en contra tienen la necesidad de usar anticoagulantes de por vida.

Las válvulas biológicas actuales, hechas de pericardio de bovino o de chancho son muy buenas sobre todo en las personas de más de 60 años, pero se deterioran rápidamente en los jóvenes, obligando a recambiarlas; su gran ventaja es que no requieren anticoagulación o en su defecto máximo por un período corto de tres meses. En líneas generales, a los pacientes de <de 65ª se les recomienda la válvula mecánica a doble aleta o disco que son las más eficaces en su tipo, y, a los de > de 65ª las biológicas. En nuestro medio nosotros usamos las biológicas en aquellos de > de 70ª, siempre y cuando no exista una razón que obligue a anticoagular al paciente. La durabilidad actual de este tipo de válvulas es de 90% a 10 años sin deterioro y es mejor cuanto más edad tiene el paciente (13).

Se considera muy apropiado conversar con el paciente y que éste participe en la decisión referente al tipo de válvula que se le va a colocar. El 70% de nuestros pacientes recibió una válvula Nº 21 o menor lo que es bastante diferente a lo que ocurre en los países anglosajones o europeos. T. David (14), por ejemplo, en Canadá, en una serie de 670 pacientes sometidos a RVA, utilizó la válvula Nº 21 en sólo 48p (7%) y el 63% de pacientes recibió una válvula Nº 25 o mayor. En una serie europea, H. Corbineau (15) presenta un grupo de 158p, 96% de los cuales con > de 70ª, a quienes le colocaron bioprótesis Nº 21 al 36% de pacientes y el resto recibió una válvula Nº23 o mayor.

En nuestro país hemos constatado que existen una gran cantidad de individuos con superficie corporal (SC) pequeña, por consiguiente el tamaño de la aorta y el diámetro del anillo valvular también será pequeño. Mientras exista concordancia entre la SC y el tamaño del anillo, es decir, SC pequeña y anillo pequeño (< 21) no hay problema; si no es así y se coloca una válvula pequeña en un individuo con SC importante, puede ocurrir que persista un gradiente transvalvular significativo – menor al previo – pero suficiente para impedir la regresión de la hipertrofia ventricular que siempre acompaña la EA o limitar la capacidad física al esfuerzo, situación en la que el gradiente suele aumentar. Cuando hay “desproporción” entre la SC y el tamaño del anillo se deben hacer maniobras quirúrgicas para ampliar el anillo aórtico, que permitan emplazar una prótesis uno a dos números más grande. Este tema ha sido revisado y aclarado en forma excelente por Tseng y Baungartner (16). Por otra parte, hay trabajos que demuestran que la SC pequeña es un factor que aumenta la MO. La edad avanzada asociada a SC pequeña (<1.8 m2) tuvo 23.2% de MO comparado con 8.1% en pacientes con SC > 1.8m2, en una serie de 180p mayores de 70 años (17). En nuestra serie, el 70% de individuos recibió una válvula pequeña (21 o menor), y también se ha mencionado que el 26% de pacientes eran mayores de 70ª.

 

 

 

 

Según la “Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database” (CTS Data), basada en un grupo de 86,580p (1994-1997), la MO para el cambio valvular aórtica aislado es de 4.3% y cuando se asocia a coronarias es de 8% (18) (Tabla 4); si se asocia función cardiaca muy deteriorada o personas > de 70ª la MO está alrededor de 15% (16); Los factores que más afectan la MO en el cambio valvular aislado son las reoperaciones (2da cirugía), las cirugías de emergencia, y la falla de la función renal; esos mismos factores afectan a las cirugías con procedimientos asociados agregándose en este último grupo la edad avanzada (13,16,19). Nowicki y colaboradores, en una reciente publicación (20), propone un score de riesgo de mortalidad hospitalaria basado en un estudio de 5,793p con RVA operados entre 1991 y 2001. Este score puede ayudar a calcular el riesgo en función de las características de los pacientes.

 

 

Nuestros resultados de MO total en pacientes que se sometieron a reemplazo valvular aórtico aislado o asociado a otros procedimientos fue de 5.33% (4p). Si consideramos únicamente el grupo de válvula aislado la MO fue de 2.85% (1p) y de 7.5% (3p) para el grupo de procedimiento quirúrgico asociado.

Como se puede comprobar, con los resultados previamente mostrados, nuestra serie tiene una MO que es similar a las series presentadas. Los autores están de acuerdo en señalar que la cirugía de remplazo valvular aórtico puede realizarse con cifras de MO muy bajas siempre y cuando no se asocien factores de riesgo conocidos por aumentar significativamente la MO – cirugía de rescate o de emergencia, reoperaciones, disfunción renal severa, edad avanzada – en esas circunstancias sólo la evaluación individual, caso por caso, podrá ayudar a los especialistas a tomar la decisión mas conveniente para su paciente.

Las complicaciones post-operatorias más frecuente que tuvimos fueron las arritmias cardiacas, en segundo lugar las reoperaciones por sangrado (9p), con respecto a esta última, no tuvo ninguna repercusión negativa a largo tiempo para los pacientes; la mayor parte de los 9p fueron operados en una estructura hospitalaria donde es conocido que el factor de sangrado post-operatorio es más elevado que en la actividad quirúrgica de instalaciones privadas. En la tabla 5 se pueden apreciar las complicaciones post-operatorias más frecuentes y el promedio de estancia hospitalaria según datos de la CTS (18).

 

 

También fue posible – en nuestra serie – hacer un seguimiento a 8 años de los pacientes, y se constató una excelente sobrevida total de 80% y una sobrevida libre de eventos cardíacos de 84%. Finalmente diremos que en la mayoría de series publicadas la expectativa de vida luego del RVA es de 80- 85% a 5 años y de 65-75% a 10 años, pero es muy dependiente del estado funcional del paciente al momento de la cirugía y de la presencia o no de otras patologías (21,22).

Conclusiones

El reemplazo valvular aórtico aislado o asociado es un procedimiento quirúrgico que se puede realizar, en nuestro medio, con una mortalidad operatoria muy baja como lo muestran los resultados de esta serie (MO 5.33%), con escasas complicaciones y con una sobrevida a largo plazo estudiada y demostrada de 80%. Este trabajo ha sido sometido a comparación con series internacionales prestigiosas, referentes a nivel mundial, para ubicarnos en un contexto global; y en base a dicho estudio, siguiendo la conducta internacional, nos permitimos sugerir una indicación quirúrgica temprana para los pacientes portadores de enfermedad valvular aórtica, que evite el deterioro de su función cardíaca y mejore su calidad de vida y la duración de la misma.

Agradecimiento

Nuestro agradecimiento a todos aquellos doctores que nos confiaron sus pacientes para el tratamiento quirúrgico y por colaborar con nosotros en el seguimiento y evaluación a largo plazo.

Bibliografía

1. Borer, J; Bonow, R. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation. Circulation 2003;108(20):2432-38
2. Carabello, B. Aortic stenosis. N Engl Med 2002;346(9):677-81.
3. Edwards, F; Peterson, E; Coombs, L. et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001;37:885-92.
4. Singh, Jp; Evans, D; Levy, D. et al.Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid and aortic regurgitation. (The Framingham Study). Am J Cardiol 1999;83:897-902.
5. S. Bureau of the Census Statistical Abstract of the United States1994.
6. Bonow, R; Carabello, B; C de Leon, A. et al.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Committee on management of patients with valvular heart disease. JACC 1998; 32 (5):1486-588.
7. Bonow, R; Lakatos, E; Maron, B; Epstein, S. Serial long term assessment of the natural history of asymptomatic patients with chronic regurgitation and normal left ventricular systolic function. Circulation 1991;84:1625-35.
8. Turina, J; Turina, M; Rothlin, M; Krayenbuch, H. Improved late survival in patients with chronic aortic regurgitation by earlier operation. Circulation 1984;70:I-147-I-152.
9. Eslami, M; Rahimtoola, S. Decision to perform concomitant aortic valve replacement in patients undergoing coronary bypass surgery: Current thinking. ACC Current Journal Review 2001:84-87.
10. Pereira, J; Lauer, M; Bashin, M. et al. Survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and severe left ventricular dysfunction. JACC 2002 ;39(8):1356-63.
11. Tarantini, G, Buja, P; Scognamiglio, R. et al.Aortic valve replacement in severe aortic stenosis with left ventricular dysfunction: determinants of cardiac mortality and ventricular function recovery. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:879-85.
12. Chaliki, H; Mohty, D; Avierinos, JF. et al. Outcomes after aortic valve replacement in patients with severe aortic regurgitation and markedly reduced left ventricular function. Circulation 2002; 06(21):2687-93.
13. Ruel, M; Kulik, A; Rubens, F; Bedard, P. et al. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:364-70.
14. David, T; Ivanov, J; Armstrong, S; Feindel, CH; Cohen, G. Late results of heart valve replacement with the Hancock II bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:268-78.
15. Corbineau, H; Lelong, B; Langanay, TH; Verhoye, J; Leguerrier, A. Echocardiographic assessment and preliminar clinical results after mosaic bioprosthesis. J Heart Valve Dis 2001;10(2):171-76.
16. Tseng, E; Lee, Ch; Cameron, D. et al. Aortic valve replacement in the eldery risk factors and long-term results. Ann Surg 1997 ; 225 (6):793-804.
17. Bloomstein, L; Gieichinsky, I; Berstein, A; et al. Aortic valve replacement in geriatric patients. Determinants of in-hospital mortality. Ann Thorac Surg 2001;71:597-600.
18. Jamieson, W; Edwards, F; Schwartz, M; Belro, J; Clark, R; Grover, T. For the data base committee of the society of thoracic surgeons. Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database Ann Thorac Surg 1999;67:943-51.
19. Gardner Sh, Grunwald G, Rumsfeld J et al. Comparison of short-term mortality risk factors for valve replacement versus coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2004;77:549-556
20. Nowicki, E; Birkmeyer, N; Weintraub, R. et al. Multivariable prediction of in-hospital mortality associated with aortic and mitral valve surgery in northern new england. Ann Thorac Surg 2004;77:1966-77.
21. Cohen, G; Davic, T; Ivanov, J et al. The impact of age, coronay artery disease and cardiac comorbidity on late survival after bioprosthetic aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc surg 1999;117 :273.
22. Desai, N; Christakis, G. Stented Mechanical / Bioprosthetic aortic valve replacement. in Cohn L, Edmunds LH jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. Second Edition. Mc Graw-Hill.

 

(*) Cirujano Torácico y Cardiovascular de las Clínicas Ricardo Palma y El Golf. Asociado de la Academia Peruana de Cirugía. E-mail: [email protected]. (**) Cirujano Torácico y Cardiovascular de la Clínica San Borja. (***) Cirujano Torácico y Cardiovascular de las Clínicas Angloamericana y San Felipe. (****) Cirujano General. Cirujano Asociado. ( a ) Grupo de Cirujanos Torácicos y Cardiovasculares Asociados.