Oscar Talledo Quaglino, Lourdez Torres Ruiz, Oscar de la Peña Brush
Resumen
Objetivo: Evaluar nuestros resultados a corto y largo plazo en la cirugía de bypass para el grupo de enfermedad coronaria multivasos (3 vasos y/o tronco izquierdo). Analizar recientes estudios que comparan stent liberador de drogas (DES del inglés Drug eluting stents) versus cirugía. Actualizar recomendaciones. Métodos: Se analiza retrospectivamente 121 pacientes consecutivos tratados con cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad coronaria multivasos entre diciembre de 1998 y febrero de 2008 y se comparan con los resultados de la literatura. Además se evaluó la presencia de factores de riesgo preoperatorios que influenciarían los resultados. Resultados: La mortalidad hospitalaria (30 días) fue de 2.5%. A un seguimiento de 4.4 años, en 100 pacientes se observa una sobrevida de 93.21% y una necesidad de repetir revascularización de 3.3%. Conclusión: Se observa un aumento de los factores de riesgo (edad y procedimientos coronarios previos, sean quirúrgicos o intervencionistas) en la población que acude a cirugía, a pesar de lo cual la morbi-mortalidad continúa baja, incluso en el seguimiento a largo plazo. Nuestros resultados concuerdan con los de las publicaciones internacionales de centros avanzados. Estudios randomizados y observacionales de estos centros muestran, en la enfermedad coronaria multivasos, que la cirugía tiene menos eventos adversos cardiacos y cerebro vasculares que el stent y ventaja en la sobrevida a largo plazo. La cirugía se mantiene como la opción preferida para la enfermedad coronaria multivasos no aguda, en especial cuando las lesiones coronarias son anatómicamente complejas.
Palabras clave: Enfermedad coronaria multivasos, tronco izquierdo, intervención coronaria percutánea, stent, cirugía coronaria, bypass coronario.
Abstract
Objective: With this study we have assessed our early and late surgical outcomes in patients with Multivessel Coronary Artery Disease (CAD) (defined as 3 coronary vessels or Left Main Coronary Disease) treated with Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Surgery. We have analyzed studies comparing Drug Eluting Stent (DES) versus CABG Surgery to treat Multivessel CAD. We have reviewed all up to date guidelines and recommendations. Methods: We have retrospectively analyzed 121 consecutive patients with multivessel CAD treated with CABG surgery. Results: In-hospital mortality (30 days) was 2,5 %. A subsequent follow up of 100 patients after 4,4 years showed a rate of survival of 93.21 % and the need for repeat myocardial revascularization procedures in 3,3%. Conclusion: CABG surgery to treat Multivessel CAD has low morbidity and mortality even with increase in the risk factors of the population.We have similar results to other published Randomized Controlled and Observational Trials. These studies show that CABG surgery has lower rates of Mayor Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) and higher survival rates than DES. Surgery is still the treatment of choice for non-acute multivessel CAD, especially when there is a complex anatomy.
Key words: Multivessel coronary artery disease, left main, percutaneous coronary intervention, drug eluting stent, coronary artery bypass grafting.
Introducción
En el año 2008, una de cada tres muertes en Estados Unidos, fue debida a enfermedad cardiovascular (causa principal de muerte en la población general) y la enfermedad coronaria causó una de cada seis muertes (1).
La práctica médica habitual se ve natural y constan-temente alterada debido a nuevos estudios científicos y a rápidos adelantos en la tecnología, esto crea un conflicto en los médicos para determinar el nuevo estándar del cuidado de la salud en cada enfermedad. Con frecuencia, puede exagerarse el beneficio o minimizarse el riesgo, y la determinación de seguridad y eficacia de un procedimiento es precedida por un sobre entusiasmo, en especial de la industria.
Hemos evaluado nuestros resultados de morbi-mortalidad a corto y largo plazo con la cirugía de bypass coronario en la enfermedad multivasos para determinar si son apropiados y equivalentes a los centros especializados internacionales.
Luego analizamos las publicaciones de estudios randomizados y retrospectivos (con seguimiento a largo plazo), que comparan la intervención coronaria percutánea (ICP) y stent (usando DES) con la Cirugía en la enfermedad coronaria multivasos. A partir de ello sugerimos recomendaciones.
Material y métodos
Retrospectivamente, se revisaron 121 historias clínicas de casos consecutivos de cirugía de bypass coronario, operados por el autor, entre diciembre de 1998 y febrero de 2008, para pacientes con enfermedad coronaria multivasos (aquellos con enfermedad de tres vasos y/o tronco izquierdo o tronco equivalente) e isquemia miocárdica. Se evaluó a largo plazo (53.3 meses) a 100 pacientes, perdiéndose el seguimiento a 21 pacientes. Para la evaluación se utilizó: revisión de la historia clínica, comunicación telefónica con el paciente, y/o consulta a su cardiólogo tratante.
Los criterios de exclusión fueron: enfermedad coronaria de dos o menos vasos, requerimiento de cirugía cardiaca por otra causa que no fuera coronaria. No se excluyeron el infarto miocárdico agudo, o los pacientes previamente revascularizados con cirugía coronaria o ICP, a diferencia del estudio Syntax(2) que sí los excluyó.
La edad promedio (Tabla 1) fue de 63.8 años (35 a 86 años). El 35.5% fue mayor de 70 años y el 8% fue mayor de 80 años. Fueron de sexo masculino 86% y femenino 14%. El diagnóstico preoperatorio fue: isquemia asintomática 9.9%, angina estable 24.7%, angina inestable 49.6%, angina post infarto 1.7%, infarto agudo del miocardio 14%.
Dos casos fueron operados de emergencia por trombosis de stent (TS) aguda, ambos ingresaron con balón intra-aórtico en mal estado general.
La fracción de eyección (FE) promedio fue de 54.9% con una mínima de 20%. Se operaron a 20 pacientes con fracción de eyección menor de 40%. En 18 pacientes se observó tratamiento previo de revascularización coronaria: con cirugía de bypass, 4 pacientes (3.3%), y con ICP 14 pacientes (11.6%). En los pacientes con previa ICP, el intervalo a la cirugía fue de: una semana para 4 casos (dos de ellos de emergencia), dos meses para un caso y más de un año para seis casos.
Hubo lesión de tronco izquierdo (TI) en 44 pacientes (36.6%). El número promedio de vasos enfermos fue de 2.83 con un vaso (todos con TI): 3 pacientes (2.5%); con dos vasos: 15 pacientes (12.4%), de los cuales 5 tenían lesión de TI y el resto de TI equivalente; y con 3 vasos: 103 pacientes (85.1%) de los cuales 36 tenía TI.
Tuvieron lesión de la arteria descendente anterior (DA) los 121 casos (100%). El grado de estenosis de DA fue 50% a 69% en seis casos (5%), estenosis de 70% a 99% en 98 casos (81%) y oclusión total en 17 casos (14%).
En la cirugía el promedio de puentes (bypasses) fue de 3.3 por paciente. El número máximo de puentes realizado fue de 7 puentes. El uso de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) se realizó en 117 casos (96.7%) los motivos por los cuales no se usó la AMII fueron: dos casos de re operación ya tenían arteria mamaria patente para DA y se conservó, un caso de re operación había tenido puente de vena a DA y estaba patente, y un caso en el cual el flujo de la mamaria estaba interrumpido y no se pudo utilizar. Por tanto, al final de la cirugía, un total de 119 casos (98.3%) tuvieron AMII a DA.
Otros injertos arteriales usados (7.4% de los casos) fueron: arteria radial en 2 casos y arteria mamaria interna derecha en 3 casos. Se utilizó bypass secuencial en 9.9% de los puentes con vena.
Resultados
La mortalidad hospitalaria (30 días) fue de 2.5% (Tabla 2), ocurrió en 3 de los 121 pacientes:
1) Caso operado con infarto miocárdico agudo (IMA) reciente. Al cuarto día operatorio presenta accidente cerebro vascular (ACV) y fallece.
2) Caso operado electivamente. Al segundo día post operatorio presenta fibrilación auricular con respuesta ventricular alta, luego fibrilación ventricular y muerte.
3) Caso operado de urgencia con IMA reciente. En el post operatorio presenta baja FE, shock cardiogénico, sepsis y fallece.
Si corregimos la mortalidad, con los criterios de elección del estudio Syntax, en que se excluye el infarto miocárdico agudo, tendríamos 104 pacientes multivasos no agudos de los cuales solo uno falleció y la mortalidad corregida es de 0.96%.
El ACV ocurrió en el 2.5% y corregido a los criterios del estudio Syntax es de 1.9%.
Presentaron infarto miocárdico perioperatorio el 3.3%.
Durante el seguimiento a 4.4 años se registraron dos muertes, una a los 35 meses y otra a los 117 meses, por enfermedades no relacionadas al estudio. La sobrevida a 4.4 años fue de 93.21% (Figura 1). Se requirió repetición de revascularización en 4 pacientes (3.3%) en todos se uso ICP con stents y fue satisfactorio. La tabla 2 muestra la incidencia de otras complicaciones no mortales y su comparación con un grupo previamente publicado por nosotros (3)en 1998. Se observa actualmente, un aumento de los factores de riesgo, como la edad y mayor número de infartos miocárdicos agudos preoperatorios, esto posiblemente, tenga relación de causa-efecto con el leve aumento de eventos neurológicos post operatorios observados en este grupo.
Se constata disminución de: sangrado post operatorio, infarto perioperatorio y en especial las infecciones esternales, tanto profunda (0%) como superficial (0.8%).
Hubieron dos casos de insuficiencia renal aguda que requirieron diálisis transitoria, ambos fueron operados de emergencia por oclusión aguda de stent, en mal estado general, que requirió balón intra-aórtico (BIA) previo a la cirugía, sobreviviendo ambos.
En el 2012, Shahian publica una revisión de la sobrevida de cirugía coronaria usando la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS) y de los Centros de Servicios Médicos (CSM) de Estados Unidos (Medicare y Medicaid). En 917 hospitales a nivel nacional se revisaron 348,341 casos de bypass coronarios y se observó una mortalidad hospitalaria (a 30 días) de 3.2%(4). En otra publicación del mismo año, Weintraub realiza un estudio retrospectivo en el que revisa 86,244 cirugías, y encuentra una mortalidad hospitalaria (30 días) de 2.25%(5). La mortalidad hospitalaria observada en nuestro grupo de pacientes es de 2.5%, equivalente a lo que se observa en estas dos publicaciones.
Recientemente, se han publicado resultados a largo plazo de estudios que comparan dos estrategias de tratamiento de revascularización: ICP con Stent (DES) versus Cirugía para la enfermedad coronaria multivasos.
En el 2011, Kappetein publicó los resultados a tres años del estudio Syntax (6). Es el estudio randomizado más grande y de mayor seguimiento, que compara la ICP con stent (DES) vs la Cirugía. Se estudiaron 1,800 pacientes seleccionados con enfermedad de 3 vasos y/o tronco izquierdo, los cuales fueron revascularizados en 85 centros a nivel multinacional, 897 con Cirugía y 903 con ICP. En este estudio, se desarrolló un Score Syntax para determinar angiográficamente, el grado de complejidad de la anatomía coronaria (www.syntaxscore.com). El Score más alto corresponde a la anatomía más compleja (p.ej. mas calcificación o lesión en bifurcación, etc.).
Se observó que la trombosis del stent (TS) es más frecuente y tiene consecuencias más graves que la oclusión de un puente. Hubieron 26 puentes ocluidos y 36 TS.
En el grupo de cirugía, de 26 pacientes con puentes ocluidos, ninguno falleció, la mayoría no tuvo infarto al miocardio (IM), hubieron solo 6 IM y todos ellos fueron exitosamente revascularizados. De los 36 pacientes con TS en el grupo de ICP con DES, 11 fallecieron: 10 por IM fatal y 1 luego de revascularización quirúrgica de emergencia. En otros 11 pacientes con IM se realizó revascularización exitosa.
En el grupo con enfermedad de 3 vasos (1,095 casos randomizados) seguidos a 3 años, los pacientes tratados con cirugía tuvieron significativamente: menos infartos miocárdicos (cirugía 3.3% versus stent 7.1%, P=0.005), menos muertes (cirugía 5.7% versus stent 9.5%, P=0.02), menos muertes cardiacas (cirugía 2.9% versus stent 6.2%, P=0.01), y menos repetición de revascularización (cirugía 10% versus stent 19.4%, P menor 0.001). En cuanto a las complicaciones neurológicas, no hubo diferencia significativa de accidente cerebro vascular (ACV) entre la cirugía y la ICP con stent.
Luego de 3 años de seguimiento, se determinó que los pacientes con ICP y stent tuvieron significativamente más eventos cardíacos y cerebro vasculares severos adversos que los pacientes tratados con cirugía. En los pacientes con enfermedad de 3 vasos esto ocurrió en los que tuvieron score syntax intermedio y alto, y entre los pacientes con enfermedad de TI en los que tenían score syntax alto. El estudio concluyó que para la enfermedad de 3 vasos y/o TI, no aguda, con anatomía compleja la cirugía es la opción de tratamiento preferida(6).
Discusión
En 2012, Weintraub presenta un estudio retrospectivo que compara la ICP con stent vs la Cirugía en la enfermedad multivasos (dos y tres vasos), sin infarto miocárdico agudo, entre los años 2004 y 2007, en pacientes con edad mayor a 65 años. El estudio fue realizado en 644 centros de los Estados Unidos y seguidos a largo plazo durante 4 años. Se usó la información de la base de datos de la ICP de la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la base de datos de Cirugía de Bypass Coronario de la STS con conexión a los CMS. Se compararon 86,244 casos de Cirugía de bypass coronario con 103,549 ICP, en los que se usó stents (DES) en 78% de los casos. Luego de 4 años de seguimiento, se determinó que en la enfermedad coronaria multivasos, que no requieren de tratamiento de emergencia, hay una ventaja en la sobrevida a largo plazo de la Cirugía comparada con la ICP, siendo la mortalidad de 16.4% para la Cirugía versus 20.8% para el ICP (5).
Estos resultados refuerzan las guías para revasculari-zación miocárdica Europeas del 2010, en las que recomiendan la Cirugía como tratamiento de elección para los pacientes con angina estable que tengan lesión de 3 vasos o más, lesión TI en cualquier contexto o lesión proximal de la DA en cualquier contexto con nivel de evidencia 1A. Recomiendan el tratamien-to con ICP para aquellas lesiones de 1 ó 2 vasos, excluyendo DA, TI y reestenosis recurrente siempre que la morfología sea favorable. Recomiendan que en pacientes estables la revascularización debería ser hecha en un segundo momento. La ICP se justifica en el mismo momento del cateterismo inicial en el paciente inestable solo para revascularizar la lesión culpable del territorio isquémico en un IMA con Segmento ST elevado (STE) o IMA sin STE con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Para los pacientes con IMA sin STE estables, pasado el SCA, las indicaciones serían las mismas que para los de angina estable(7).
En la última Guía para Cirugía de revascularización coronaria de la ACCF/AHA del 2011, se considera beneficioso y se recomienda la cirugía para mejorar la sobrevida en los casos de: enfermedad de 3 vasos, aún si no hay DA y para 2 vasos a condición de que uno sea DA o que la isquemia sea extensa, y en el caso de TI (estenosis > ó = 50%) si el paciente está estable. Incluso en la lesión única de DA proximal la Cirugía es razonable y puede ser útil, mientras que el stent es de beneficio incierto(8).
Las recomendaciones que actualmente sugerimos son:
En el caso de síndromes agudos coronarios, antes de acudir al tratamiento apropiado que es la ICP, debe descartarse la Disección aguda de aorta ascendente, para evitar la administración innecesaria de altas dosis de Clopidogrel que empeoraría el pronóstico del tratamiento quirúrgico de dicha enfermedad. En los casos no agudos estables, recomendamos no administrar dosis de carga de Clopidogrel antes del estudio cinecoronarioangiográfico. Es mejor escoger la estrategia de revascularización en un segundo momento luego de una junta médica entre el cardiólogo, el intervencionista y el cirujano, y luego de haberle explicado al paciente los riesgos y beneficios con cada una de las estrategias para que el emita una decisión informada.
A favor de la Cirugía estaría la enfermedad coronaria de alto riesgo, es decir aquella que pone en riesgo mayor área del miocardio o cuando hay menos reserva de él. La enfermedad de TI o equivalente, 3 vasos, ó 2 vasos con DA proximal o isquemia extensa, sobre todo si la lesión anatómica es compleja (Score Syntax mayor o igual a 22). Otros factores a tomar en cuenta son, si el paciente tiene disfunción de ventrículo izquierdo, diabetes mellitus, sangrado gastrointestinal u otra contra indicación para uso del Clopidogrel prolongado, si tiene otra indicación para cirugía cardiotorácica, o si tiene un impedimento para realizar un buen seguimiento en el caso del tratamiento con la ICP, y si no desea aceptar el riesgo de repetir la revascularización.
A favor de la ICP con stent DES estarían las enfermedades coronarias menos severas, con isquemia menos extensa en pruebas no invasivas, con menos severidad de síntomas. Por ejemplo, las enfermedades de 1 ó 2 vasos con lesiones focales o syntax score bajo. Otros factores a tomar en cuenta a favor de la ICP serían que no se disponga de una AMII, que tenga una edad muy joven (para limitar la posibilidad de una re operación) o una edad muy avanzada (con expectativa de vida corta), si tuviera una enfermedad pulmonar severa, síndrome coronario agudo, alto riesgo de ACV por la presencia de una aorta ascendente calcificada, si no acepta transfusiones sanguíneas y en el caso de pacientes previamente operados de bypass coronario. El estudio FAME, demostró que en multiva- sos en que se usó el FFR (índice de reserva de flujo fraccional, del inglés Fractional Flow Reserve) < ó = que 80 para decidir la colocación de stents, se obtuvo a un año, menos muerte, IM y repetición de revascularización que cuando solo se usó el criterio de estenosis angiográfica(9).
A favor del tratamiento médico, las enfermedades coronarias menos severas, en las que aún no se ha completado terapia médica óptima. Las que tienen lesiones que no son significativas hemodinámicamente, como se puede determinar con la medición del FFR. El estudio DEFER mostró que para una FFR mayor o igual de 0.75 el tratamiento médico tenía, a 5 años, similar resultados de muerte o de infarto miocárdico agudo que con el ICP (10). Un reciente metanálisis de 8 estudios randomizados en 7,229 pacientes con enfermedad coronaria estable que compara ICP con stent versus tratamiento médico óptimo a un seguimiento de 4,3 años, no demostró diferencia de muerte, IM no fatal, angina o revascularización no planeada(11).
Conclusión
Hay un aumento de los factores de riesgo (edad y procedimientos coronarios previos, sean quirúrgicos o intervencionistas) en los pacientes con enfermedad coronaria multivasos que requieren cirugía.
Nuestros resultados de morbi-mortalidad en Cirugía de bypass coronario para enfermedades multivasos concuerdan con lo publicado por centros especializados a nivel internacional.
En estudios recientes sobre estrategias de revascula-rización para la enfermedad coronaria multivasos no aguda, con los que nuestro grupo de pacientes operados tienen resultados equivalentes, se observó que la Cirugía tiene ventaja de sobrevida y menor número de eventos cardiacos y cerebro vasculares adversos que la ICP con stent (DES) a largo plazo (4 años), especialmente, en la enfermedad coronaria anatómicamente compleja (con Score Syntax intermedio y alto) por tanto la Cirugía es la opción de tratamiento recomendada.
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1 Cirujano de Tórax y Cardiovascular. Jefe del Departamento de Cirugía. Jefe del Servicio de Cirugía de Tórax, Cardiovascular e Intervención Endovascular Clínica Anglo Americana. Lima, Perú. 2 Cirujano de Tórax y Cardiovascular. Servicio de Cirugía de Tórax, Cardiovascular e Intervención Endovascular Clínica Anglo Americana. Lima, Perú. 3 Médico Cirujano. Servicio de Cirugía de Tórax, Cardiovascular e Intervención Endovascular Clínica Anglo Americana. Lima, Perú.