RESUMEN

Presentamos el caso de una mujer de 51 años con antecedente de haber recibido múltiples sesiones de radioterapia por cáncer de cuello uterino, quien presenta varias complicaciones luego de ésta, entre ellas: heridas que no cierran y dolor crónico del miembro inferior derecho diagnosticado como neuropático. Describimos formas de diagnóstico de enfermedad vascular y el tratamiento de revascularización, en este caso con bypass extra anatómico.

ABSTRACT

We present the case of a 51-year-old woman who received multiple radiotherapy sessions for cervical cancer, after which she had several complications including non-healing wounds and chronic pain in the right leg diagnosed as neuropathic. We describe ways to diagnose vascular disease and the treatment with revascularization, in this case, with extra anatomic bypass.

INTRODUCCIÓN

La radioterapia es un tratamiento aceptado mundialmente y muy utilizado en el tratamiento de las neoplasias.1 Sin embargo, existe un daño a estructuras adyacentes que resulta a veces inevitable. Este daño ocurre por dos mecanismos: Primero, por daño celular directo por parte de la radiación y segundo, por los radicales libres producidos a consecuencia de ésta.2 Existe evidencia que los pacientes que han recibido radioterapia para diversas patologías (linfoma, cáncer de mama, y cáncer de cabeza y cuello) presentan un riesgo más elevado de presentar enfermedad vascular.3 Estos efectos se producen, dependiendo de la zona irradiada, hasta en el 40% de los pacientes.4 Presentamos este caso con el objetivo de mejorar la vigilancia vascular en éstos pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Acudió a consula una paciente de sexo femenino de 51 años de edad que tiene como antecedente de importancia haber sido diagnosticada de cáncer de cuello uterino hace 5 años, siendo tratada con cirugía y radioterapia (29 sesiones). Posterior a ese tratamiento, la paciente presenta las siguientes complicaciones: proctitis actínica (por la cual se le realizó una colostomía), cistitis actínica, enfermedad degenerativa de cadera derecha y columna lumbar, y dolor neuropático en miembro inferior derecho tratado con gabapentina sin éxito.

Seis semanas antes de acudir a consulta, se le realizó resección de dos lipomas en miembro inferior derecho en otra institución. Durante el post operatorio la paciente es tratada por heridas dehiscentes e infectadas hasta que acude a emergencia de nuestra institución por dolor intenso en miembro inferior derecho y ambas heridas sin cicatrizar, además de dolor abdominal, náuseas, vómitos y deposiciones líquidas.

Al ingreso la paciente presenta una herida dehiscente ulcerada en la cara interna del muslo derecho de 6cm de diámetro por 1cm de profundidad y otra en la cara interna de la pierna del mismo lado de 4cm de diámetro por 2cm de profundidad (Figura 1).

Figura 1. Herida dehiscente ulcerada post lipectomía: A. Muslo derecho. B. Pierna derecha

Es admitida por el servicio de medicina interna y cirugía plástica y tratada con antibióticos y curaciones diarias sin mostrar mejoría. Presenta dolor intenso, incluso al reposo, en miembro inferior derecho, que casi imposibilita la deambulación y no cede con analgésicos. El cuadro gastrointestinal se resuelve al segundo día de hospitalización sin complicaciones.

Recibe tratamiento con cámara hiperbárica sin éxito, pues no granula y cicatriza muy lento. Le realizan una ecografía arterio-venosa de miembros inferiores donde se evidencia un flujo mínimo, desmodulado a nivel del tercio superior de la arteria tibial posterior. Además, no se observa flujo en el resto de la tibial posterior, tibial anterior ni pedia, por lo cual se indica AngioTEM.

Consultan al servicio de cirugía vascular, le realizamos un doppler pletismográfico arterial de miembros inferiores donde se muestra Índice Tobillo

-Braquial (ITB): 0,1 e Índice Dígito-Braquial (IDB): 0 en el lado derecho, con lo cual se hace el diagnóstico de isquemia crítica crónica nivel pre gangrena de miembro inferior derecho. En miembro inferior izquierdo se encuentra ITB: 0,68 pero con IDB normal.

En revisión del AngioTEM se observa estenosis de arteria iliaca común derecha mayor al 80% en el tercio medio y distal, además de obstrucción total de arterias iliacas internas bilaterales e Iliaca externa derecha, con recanalización distal en el origen de la arteria femoral común a partir de una importante arteria circunfleja profunda ipsilateral, observándose, además, ausencia de colaterales en la zona que fue irradiada hace 5 años (Figura 2). El conjunto de hallazgos permite hacer el diagnóstico por imágenes de enfermedad arterial probablemente inducida por radiación.

Figura 2. Enfermedad arterial inducida por radiacion — Figura 2. A. En AngioTEM se observa estenosis de arteria iliaca común derecha mayor al 80% en el tercio medio y distal (flecha azul), además de obstrucción total de arterias iliacas internas bilaterales (flechas amarillas) e iliaca externa derecha (flecha roja), con recanalización distal en el origen de la arteria femoral común a partir de una importante arteria circunfleja profunda ipsilateral, observándose, además, ausencia de colaterales en la zona irradiada hace 5 años. B. Se muestran arterias adelgazadas debido al flujo disminuido. C. Diagrama de bypass fémoro-femoral.

Tabla 1. Comparación de Índice Tobillo-Braquial (ITB) e Índice Dígito-Braquial (IDB) pre y post Bypass femoro-femoral.

La paciente es programada para aortografía abdominal, arteriografía de miembros inferiores y posible intervención endovascular. Durante el procedimiento, se intenta angioplastia de arteria ilíaca derecha, la que es infructuosa. Se realiza entonces arteriografía selectiva de arteria ilíaca izquierda, encontrándose permeable desde la aorta. Se realiza medición de presiones por método de pull back desde aorta, ilíaca izquierda y femoral sin hallar gradiente, por lo que se realiza un bypass fémoro-femoral de izquierda a derecha con injerto PTFE de 6mm anillado, sin complicaciones (Figura 2).

La paciente desde el PO inmediato presenta signos de mejoría, con buen pulso en ambos miembros inferiores. Se realiza curación de las heridas de lipectomía inmediatamente luego del procedimiento y se evidencia mejor color del tejido, además de sangrado que antes no presentaba. En los días post operatorios refiere mucho menos dolor, mejor movilidad, lo cual le permite caminar sin dificultad. Por otro lado, durante el post operatorio fue necesario realizar curaciones diarias de las heridas operatorias, principalmente la del lado izquierdo pues se encontraba flogótica, incluso llegando a la dehiscencia de la piel, que evoluciona favorablemente. Las heridas de lipectomía presentaron gran mejoría en cada curación, siendo tratada por parte de cirugía plástica con colocación de cierre asistido por vacío (VAC). En el PO 12 la paciente refiere dolor en pie derecho, apreciándose leve aumento de volumen. Se realiza ecografía doppler donde se evidencia pequeño trombo en vena peronea derecha, el cual es tratado con anticoagulación, que continúa con buena evolución. Es dada de alta en el PO 17 caminando sin mayores molestias y las heridas granuladas.

En consulta ambulatoria luego de 3 meses de la cirugía, las heridas operatorias se encuentran cerradas. La herida de lipectomía en la pierna derecha fue tratada con injerto de piel por parte de cirugía plástica sin complicaciones. Se realiza doppler pletismográfico de control donde se evidencia en miembro inferior derecho ITB: 0,88 (TA) y 0,94 (TP) e IDB: 0,72, mientras que en el miembro inferior izquierdo ITB: 0,89 (TA), 0,96 (TP) e IDB 0,72. Hay presencia de pulsos distales y buen llenado capilar de ambos miembros inferiores. La paciente no presenta dolor y deambula sin claudicar (Tabla 1, Figura 3).

Figura 3. Enfermedad arterial inducida por radiacion — Figura 3. PO 3 meses: A. Herida de resección de lipoma en muslo cerrada. B. Herida de resección de lipoma en pierna cerrada post colocación de injerto. C. Heridas operatorias de Bypass fémoro-femoral. La inguinal izquierda requirió curaciones post operatorias por estar en zona irradiada y tener tejidos comprometidos.

DISCUSIÓN

El daño vascular por radiación ocurre inicialmente con una injuria a la capa endotelial, la cual es extremadamente sensible a ésta, provocando con el tiempo fibrosis y aterosclerosis acelerada.5

Además, la radiación también produce inflamación y destrucción de la lámina elástica de vasos pequeños, lo que puede provocar dilataciones aneurismáticas; sin embargo, las arterias pequeñas tienden más a ocluirse, siendo las manifestaciones principales de esta patología más similares a la aterosclerosis.6 La clínica depende del tiempo ocurrido luego de la radiación: lesiones tempranas (5 años) son debido a trombos murales, intermedias (dentro de 10 años) son relacionadas con oclusión asociada a pobre o nula formación de colaterales y lesiones tardías tardan hasta 25 años en presentarse y consisten en fibrosis periarterial con aterosclerosis acelerada.1 En nuestro caso las lesiones fueron dentro de los primeros 7 años y con las características descritas en el grupo de lesiones intermedias, lo cual va de acuerdo a la bibliografía publicada.

Establecer un diagnóstico de enfermedad arterial inducida por radiación está basado en la historia clínica (antecedente de radioterapia en la zona afectada) y en los hallazgos angiográficos de las lesiones, pudiendo confirmarse el tipo de lesión con un estudio histológico. La evidencia de enfermedad vascular oclusiva exclusivamente en la zona irradiada, además de la pobre aparición de colaterales es altamente sugestiva de enfermedad arterial inducida por radiación.7 En el caso presentado, la paciente presentaba angiográficamente la oclusión de la arteria ilíaca externa derecha y ambas arterias ilíacas internas, con pobre formación de colaterales y ninguna evidencia de patología arterial fuera de la zona irradiada. Estas características son altamente sugestivas de enfermedad post radiación puesto que en la enfermedad aterosclerótica siempre hay colaterales y evidencia de enfermedad vascular en otras regiones. Además presentaba una historia de complicaciones intestinales y óseas ya descritas como consecuencia de radiación. En el caso presentado por Won et al,5 se aprecia un hallazgo angiográfico similar en una paciente con antecedente de radioterapia por cáncer de cuello uterino, con oclusión desde la arteria iliaca común derecha hasta la arteria poplítea, además de presentar anteriormente un episodio de isquemia intestinal el cual requirió resección de intestino delgado.

En casos de lesión en la arteria aorta e iliacas, las lesiones cortas pueden ser tratadas con angioplastia o stents, teniendo la ventaja de evitar cirugía en la zona irradiada debido a la pobre calidad de tejido y la mayor probabilidad de infecciones sin embargo, se recomienda que las lesiones largas sean tratadas con bypass desde y hasta arterias sanas por fuera del campo previamente irradiado.1,8

CONCLUSIONES

Es importante evaluar el aparato vascular y monitorizarlo en los pacientes que han recibido tratamiento con radioterapia para descartar la aparición de lesiones no deseadas, con el fin de darles un tratamiento temprano y evitar complicaciones mayores. Es imperativo pensar en patología vascular al observar heridas que no cicatricen adecuadamente o en dolores de miembros inferiores, descartándola antes de catalogar un dolor como neuropático. En este caso la revascularización quirúrgica fue necesaria y para evitar la zona de radiación se utilizó un bypass extra anatómico que tuvo un resultado exitoso. Lo más importante es sospechar en la entidad de daño vascular por radiación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Taylor P Radiation-induced arterial disease. En: Par- vin SD, Earnshaw JJ. Rare Vascular Disorders: A prac- tical guide for the vascular specialist. UK, TFM, 2005. pp. 59-64.

2. Brown KR, Rzucidlo E. Acute and chronic radiation injury. J Vasc Surg. 2011 Jan;53(1 Suppl):15S-21S.

3. Russell NS, Hoving S, Heeneman S, Hage JJ, Woerde- man LA, de Bree R, et al. Novel insights into pathological changes in muscular arteries of radiotherapy pa- tients. Radiother Oncol 2009;92:477– 83.

5. Won KB, Kim BK, Ko YG, Hong MK, Choi D, Jang Y. Arterial Occlusive Disease Complicating Radiation The- rapy of Cervical Cancer. Yonsey Med J 2012;53:1220-23.

6. Landry GJ, Edwards JM. Nonatherosclerotic Vascular Disease. En: Moore WS. Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review. EUA, SES, 2006. pp. 107-140.

7. Jurado JA, Bashir R, Burket MW. Radiation-induced peripheral artery disease. Catheter Cardiovasc Interv

2008;72:563-8.

8. Warrington KJ, Cooper L Vasculitis and Other Un- common Arteriopathies. En: Cronenwett JL, Johnston KW. Rutherford’s Vascular Surgery. EUA. SES, 2014. pp. 1154-1166.